指定申請必要書類

申請書

指定申請書（様式第１号・別紙）
指定にかかる記載事項（付表３）

加算届出

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（様式第５号）
介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表（別紙１）
勤務形態一覧表（別紙２）
嘱託医契約書写し
人員配置体制加算に関する届出書（別紙４）
福祉専門職員配置等加算に関する届出書（別紙５）
食事提供体制加算に係る体制（別紙６）
重度障害者支援加算（別紙９－３）
平均障害支援区分算出表（別紙２４）
延長支援体制届出書（別紙２８）
送迎加算に関する届出書（別紙２９、２９－２）
常勤看護職員等配置加算（別紙３６）

届出

利用日数に係る特例の適用を受ける通所施設に係る（変更）届出書」

添付書類

申請者の定款および登記事項証明書
平面図および設備・備品等一覧表（参考様式２）
建物面積表（参考様式）
土地・建物登記簿または賃貸借契約書写し
管理者およびサービス管理責任者の経歴書（参考様式３）
サービス管理責任者の研修修了証写し
管理者およびサービス管理責任者の資格等の証明書写し
サービス管理責任者の実務経験証明書（参考様式４）
運営規程（記載例あり）
利用者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（参考様式６）
主たる対象者を特定する理由書（参考様式７）
協力医療機関リストおよび当該協力医療機関との契約内容がわかる書類（協定書等写し）
当該申請にかかる事業にかかる資産の状況（賃貸借契約書、財産目録、預金残高証明書等）
就業規則
３６条第３項各号非該当誓約書および役員等名簿（参考様式）
事業開始届（参考様式）
事業計画書
資金収支予算書
利用者名簿
消防計画及び防火管理者講習修了証写し
給与規程等
権利擁護に関する規定
工賃規定（工賃が発生する場合）
研修計画
危機管理マニュアル
関係協力機関一覧
関係協力機関との相談議事録（区市町村、消防、建築指導、保健所等）（参考様式）
耐震化調査票（別紙）
社会保険および労働保険への加入状況にかかる確認票（別紙）

 

出典：東京都福祉保健局「東京都障害者サービス情報」06【生活介護】指定申請書・変更届様式

生活介護「事業計画書」に記載すべき事項

①法人の概要及び理念
・貴法人の概要や理念について、具体的に記載してください。
②法人の別事業の内容・状況
・貴法人が実施する別事業の内容や申請される障害福祉サービス事業との関連性などについて具体的に記載してください。
③申請する障害福祉サービス種別
④事業目的・方針
・どのような目的で事業者指定を受け、どのような方針の基に目的を実現するのか、具体的に記載してください。
⑤施設（事業所）名・施設（事業所）開設所在地
⑥施設（事業所）所在地区市町村での開所理由・経緯
・開設予定区市町村における事前相談の状況や場所の選定理由等について、具体的に記載してください。
⑦営業日・営業時間
⑧サービス提供日・提供時間
⑨利用定員
⑩主たる対象者（身体障害者、知的障害者、精神障害者、難病等対象者）
・障害種別ごとに主たる対象者の選定理由について具体的に記載してください。
⑪各対象者への支援方針、方法、体制
・障害種別ごとに項目を立てた上で、支援方針、支援方法、支援体制（配置する職員の役割等）のそれぞれの項目について、実施内容を具体的に記載してください。
⑫従業者氏名・経歴（勤務体制一覧表添付）
・勤務体制一覧表に対応する、管理者、サービス管理責任者、支援員、専門職それぞれの氏名と経歴を記入してください。
・既に採用（見込）している場合は、雇用契約書（内示）の写しをご提出ください。
⑬支援内容（地域移行支援・生活支援・健康管理・訓練・生産活動・食事提供・送迎等）
・⑪の支援方針等を踏まえ、具体的にどのような支援を実施するのか、障害種別ごとに具体的に記載してください。
⑭１週間、月間、年間のスケジュール
・１週間のスケジュールについては、モデルとなる利用者支援の１日の流れを記載してください。
・月間スケジュールについては、毎月定例的に施設（事業所）で実施する業務やイベントなどを記載してください。
・年間スケジュールについては、年次ベースで、定例的に施設（事業所）で実施する業務やイベントなどを記載してください。
⑮収支予算書
・利用者の受入人数を見込んだ上で、介護給付費等の算定構造を参考に収入の積算をしてください。
・家賃、水道光熱費、人件費、その他の諸経費を見込んで、支出の積算をしてください。
⑯財務状況（貸借対照表、損益計算書）
⑰地域及び支援機関との連携方法等
・関係機関や他の障害福祉サービス事業者等との具体的な連携内容等について記載してください。
⑱その他
・指定を受ける事業所において、指定事業以外の独自事業の実施予定等があれば記載してください。

 

出典：東京都福祉保健局「東京都障害者サービス情報」06【生活介護】指定申請書・変更届様式